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目錄

一、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的

二、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施條件

三、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁忌證

四、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉深度的分期和評估

五、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程

六、常見并發(fā)癥及處理

一、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的定義及目的

（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉是指麻醉科醫(yī)師在密切監(jiān)控患者呼吸、循環(huán)狀態(tài)下，通過應(yīng)用適當?shù)逆?zhèn)靜藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥等藥物以及維持呼吸等技術(shù)，使患者達到一定鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)的一項麻醉技術(shù)。（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的目的是消除或減輕患者的焦慮和不適，從而增強患者對于該內(nèi)鏡操作的耐受性、滿意度與依從性，并最大限度地降低其在（支）氣管鏡操作過程中發(fā)生損傷和意外的風(fēng)險，為（支）氣管鏡操作提供最佳的診療條件。

二、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施條件

（一）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的場所與設(shè)備要求

除應(yīng)符合常規(guī)（支）氣管鏡診療室的基本配置要求外，開展（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉還應(yīng)具備以下條件：

1.每個診療單元面積宜大于20m2，若空間有限，最低不應(yīng)小于15m2。

2.每個診療單元應(yīng)符合手術(shù)麻醉的基本配置要求。

3.具有獨立的麻醉恢復(fù)室，根據(jù)受檢患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/麻醉性質(zhì)，合理設(shè)置面積和床位數(shù)，設(shè)備應(yīng)符合麻醉恢復(fù)室基本要求。

4.（支）氣管鏡診療區(qū)域須配備困難氣道處理設(shè)備和搶救設(shè)備，常用急救藥品和拮抗藥等。

（二）人員配備與職責

（支）氣管鏡診療的輕度、中度鎮(zhèn)靜可由經(jīng)過專門鎮(zhèn)靜培訓(xùn)的醫(yī)師負責。（支）氣管鏡診療的深度鎮(zhèn)靜/麻醉應(yīng)由具有主治醫(yī)師（含）以上資質(zhì)的麻醉科醫(yī)師負責實施。麻醉科醫(yī)師與麻醉科護士宜相對固定，以保證患者在鎮(zhèn)靜/麻醉及麻醉恢復(fù)過程的安全。

三、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證和禁忌證

（一）適應(yīng)證

1.所有因（支）氣管鏡診療需要并愿意接受鎮(zhèn)靜/麻醉的患者。

2.對（支）氣管鏡檢查有顧慮或恐懼，高度敏感而且不能耐受局麻下操作的患者。

3.一般情況良好，ASAⅠ級或Ⅱ級患者。

4.處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級或Ⅳ級患者，應(yīng)在密切監(jiān)測下實施。

（二）禁忌證

1．有常規(guī)（支）氣管鏡操作禁忌者，嚴重肝腎功能和止血功能障礙以及飽胃或胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留者。

2.未得到適當控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如急性冠狀動脈綜合征、未控制的嚴重高血壓、嚴重心律失常、嚴重心力衰竭、新近發(fā)生的急性心肌梗死以及哮喘急性發(fā)作等。

3.ASAⅤ級的患者。

4.無陪同或監(jiān)護人者。

5.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他麻醉風(fēng)險極高者。

（三）相對禁忌證

以下情況須在麻醉科醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉科醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜：

1.明確困難氣道的患者，如張口障礙、頸頦頜部活動受限、強直性脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎、氣管部分狹窄等，Mallampati分級Ⅳ級。

2.嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等。

3.有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖以及確診的阻塞性睡眠呼吸暫停等患者。

4.多發(fā)性肺大皰、嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征、活動性大咯血等。

5.對氣道嚴重狹窄、活動性出血、異物梗阻等緊急氣道患者，應(yīng)按緊急手術(shù)麻醉原則處理，在嚴格履行知情同意的前提下，實施急救進行生命搶救。

四、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉深度的分期和評估

（支）氣管鏡診療操作過程中應(yīng)用鎮(zhèn)靜/麻醉藥物可使患者意識水平下降或消失。根據(jù)患者意識水平受抑制的程度，鎮(zhèn)靜深度/麻醉可分為四級：輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉（表1）。

表1（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉深度及其評估要點

輕度鎮(zhèn)靜

中度鎮(zhèn)靜

深度鎮(zhèn)靜*

全身麻醉*

Ramsay鎮(zhèn)靜評分

2~3分

4分

5~6分

反應(yīng)

對語言刺激反應(yīng)正常

對語言或觸覺刺激存在有目的反應(yīng)

對非傷害性刺激無反應(yīng)，對傷害性刺激有反應(yīng)

對傷害性刺激無反應(yīng)

通氣功能

無影響

足夠，無需干預(yù)

可能不足，可能需要干預(yù)

常不足，常需干預(yù)

心血管功能

無影響

通常能保持

通常能保持

可能受損

*深度鎮(zhèn)靜及全身麻醉必須由麻醉科醫(yī)師實施。

五、（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的操作流程

（一）鎮(zhèn)靜/麻醉前訪視與評估

1.麻醉前評估評估內(nèi)容應(yīng)與手術(shù)室內(nèi)接受鎮(zhèn)靜/麻醉患者的術(shù)前評估相同，但應(yīng)重點關(guān)注與（支）氣管鏡診療相關(guān)的個體風(fēng)險評估。每例患者應(yīng)常規(guī)拍攝胸部正側(cè)位片和（或）胸部CT檢查（必要時需行增強或薄層CT），以確定病變部位、范圍和嚴重程度等，幫助麻醉科醫(yī)師評估氣道和肺部情況。在實驗室檢查上，建議遵循機構(gòu)內(nèi)常規(guī)。

2.患者知情同意應(yīng)告知患者和（或）其委托代理人鎮(zhèn)靜/麻醉操作方案，并向患者和（或）其委托代理人解釋鎮(zhèn)靜/麻醉的目的和風(fēng)險，取得患者和（或）其委托代理人同意，簽署麻醉知情同意書。

（二）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前準備

1.（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉前一般準備與普通（支）氣管鏡術(shù)前準備基本相同。

2.一般患者應(yīng)在術(shù)前禁食至少6h，術(shù)前禁水至少2h。如患者存在胃排空功能障礙或胃潴留，應(yīng)適當延長禁食和禁水時間。

3.患者如有活動義齒，應(yīng)于檢查前取下。

4.當日實施鎮(zhèn)靜/麻醉的主管醫(yī)師應(yīng)當對鎮(zhèn)靜/麻醉前評估與準備記錄進行確認，并再次核對患者和將要進行的操作，并與（支）氣管鏡操作醫(yī)師充分溝通。

5.術(shù)前不推薦常規(guī)應(yīng)用抗膽堿能藥物（如阿托品等）。

（三）（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的實施與呼吸管理

1.表面麻醉

推薦將利多卡因作為常用表面麻醉藥。利多卡因的使用主要有下述方法：噴霧法或霧化吸入法、氣管內(nèi)滴注法、含漱法、環(huán)甲膜穿刺法。鼻部麻醉時推薦使用2%利多卡因凝膠。咽喉部麻醉時，推薦使用1%利多卡因噴霧，支氣管鏡通過聲門前應(yīng)局部表面噴霧給予利多卡因。利多卡因總量應(yīng)小于8.2mg/kg。

2.輕、中度鎮(zhèn)靜

宜在表面麻醉的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜及適量鎮(zhèn)痛藥物，使患者處于輕、中度鎮(zhèn)靜水平，并保留自主呼吸。臨床最常選擇咪達唑侖或聯(lián)合芬太尼或舒芬太尼，適用于患者耐受能力較好且操作簡單的（支）氣管鏡診療。

咪達唑侖可采用滴定法給予，60歲以下成年患者的初始劑量為(0.03~0.05)mg/kg(不宜超過3mg)，于操作開始前(5~10)min給藥，靜脈注射后2min起效，逐漸達到中度鎮(zhèn)靜的程度，在操作(30~40)min內(nèi)一般無需再次追加。咪達唑侖靜脈給藥應(yīng)緩慢，約為1mg/30s；若操作時間延長，必要時可追加1mg，但使用總量不宜超過5mg。年齡超過60歲、衰弱及合并多種慢性疾病的患者，咪達唑侖用量應(yīng)酌減。成人患者分次給予芬太尼(1~2)μg/kg或舒芬太尼(0.1~0.2)μg/kg，可明顯提高患者耐受程度。新型靜脈麻醉藥瑞馬唑侖，起效和失效迅速，對呼吸及心血管系統(tǒng)抑制作用較輕，也可嘗試用于（支）氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜。成人可先緩慢靜脈注射芬太尼(50~75)μg或舒芬太尼(5~7.5)μg，再靜脈注射瑞馬唑侖(5.0~7.5)mg，當達到中度鎮(zhèn)靜時即可開始操作，必要時可追加瑞馬唑侖2.5mg，但追加次數(shù)不宜超過5次。

3.深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉

在表面麻醉基礎(chǔ)上的深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉，適用于常規(guī)的（支）氣管鏡診療操作，尤其是耐受較差的患者。

（1）右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物：在充分表面麻醉基礎(chǔ)上，可在(10~15)min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定(0.2~1)μg/kg，隨后以(0.2~0.8)μgkg-1h-1維持。宜合用適量芬太尼、舒芬太尼或瑞芬太尼，可明顯抑制氣道操作的刺激。

（2）咪達唑侖或丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物：成人患者咪達唑侖的用量多在(1~3)mg，或在(1~5)min內(nèi)靜脈注射丙泊酚(1~1.5)mg/kg，維持劑量為(1.5~4.5)mgkg-1h-1；芬太尼靜脈注射常用劑量為(1~2)μg/kg，其起效迅速，可維持(30~60)min；或舒芬太尼靜脈注射常用劑量為(0.1~0.2)μg/kg，其起效較快，作用時間較長；或瑞芬太尼每次靜脈注射(0.5~1.0)μg/kg，5min后可追加，也可單次注射后持續(xù)輸注(0.05~0.1)μgkg-1min-1，隨后逐漸調(diào)整劑量至0.025μgkg-1min-1。鹽酸羥考酮可以單次給藥(0.05~0.1)mg/kg，維持時間較長，一般無需再次追加。

（3）也可單次注射芬太尼（1~2μg/kg）或舒芬太尼（0.1~0.2μg/kg）聯(lián)合丙泊酚靶控輸注（效應(yīng)室濃度：3~5μg/ml）；也可選擇丙泊酚（效應(yīng)室濃度：3~5μg/ml）與瑞芬太尼（效應(yīng)室濃度：1.5~3ng/ml）雙靶控輸注。若患者出現(xiàn)體動或嗆咳，可追加丙泊酚(0.3~0.5)mg/kg。

（4）應(yīng)用咪達唑侖和（或）芬太尼或舒芬太尼等(1.5~2)min后給予依托咪酯（0.2~0.3mg/kg），以預(yù)防肌肉震顫。也可在靜脈給予芬太尼或舒芬太尼后(1.5~2)min后，使用容量配比為1:2混合液（依托咪酯20mg/10ml配比丙泊酚200mg/20ml），首次劑量為(0.15~0.2)ml/kg緩慢靜注，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜深度單次給予(1-2)ml追加。

（5）新型靜脈麻醉藥環(huán)泊酚也適用于（支）氣管鏡診療的鎮(zhèn)靜/麻醉。宜在應(yīng)用芬太尼或舒芬太尼等(2~3)min后，給予環(huán)泊酚首次劑量(0.3~0.4)mg/kg。診療操作過程中，根據(jù)臨床觀察可給予追加環(huán)泊酚，＜65歲患者每次可追加0.15mg/kg，≥65歲患者每次可追加0.12mg/kg，必要時可追加適量芬太尼或舒芬太尼。

4.硬質(zhì)氣管鏡、喉罩或氣管內(nèi)插管下可彎曲支氣管鏡診療的全身麻醉

實施全身麻醉時，可考慮使用適量肌松藥，以協(xié)助硬質(zhì)氣管鏡、聲門上氣道管理工具（喉罩）或氣管導(dǎo)管置入，尤其是進行損傷風(fēng)險較大或需要精細定位的操作（如激光治療、經(jīng)支氣管鏡超聲定位針吸活檢術(shù)、電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查等）時，要求保持患者無體動，以避免氣道穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。麻醉方式可根據(jù)患者病情、（支）氣管鏡操作性質(zhì)以及麻醉科醫(yī)師經(jīng)驗與水平選擇全憑靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，但需注意通氣時可能存在嚴重漏氣。氣道管理工具的選擇應(yīng)依據(jù)診療類型、操作者經(jīng)驗等，氣管插管麻醉適用于氣管遠端及支氣管內(nèi)的長時間診療操作，喉罩麻醉適用于聲門下包括氣管與主支氣管診療操作，硬質(zhì)氣管鏡適用于氣管阻塞、異物清除、大咯血等。

5.呼吸管理

（1）去氮給氧：所有接受（支）氣管鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者在鎮(zhèn)靜/麻醉前應(yīng)自主呼吸下充分去氮給氧。

（2）鼻導(dǎo)管給氧：只適用于表面麻醉或輕中度鎮(zhèn)靜下肺功能良好患者且接受操作簡單、時間較短的（支）氣管鏡診療。

（3）面罩通氣：當SpO2<90%時，應(yīng)采取面罩輔助呼吸或控制呼吸，適用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下氧合與（或）通氣功能明顯下降的患者。且采用面罩上的Y型接口通氣，可在維持有效呼吸功能的同時，進行時間較短的（支）氣管內(nèi)簡單的診療操作。

（4）高頻通氣：高頻通氣模式常用的包括高頻噴射與高頻振蕩通氣。應(yīng)選擇合適的通氣參數(shù)，包括通氣頻率、通氣壓力以及吸呼比率等，防止可能的并發(fā)癥。高頻通氣適用于深度鎮(zhèn)靜或靜脈麻醉下的（支）氣管鏡，尤其是硬質(zhì)氣管鏡的診療操作。

（5）喉罩通氣：在全麻下實施（支）氣管鏡診療時，利用Y型接口進行喉罩通氣是較常采用的通氣方式，其優(yōu)點在于便于（支）氣管鏡操作醫(yī)師觀察聲門及氣管內(nèi)病變。喉罩通氣也適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時間較長的（支）氣管內(nèi)診療操作。

（6）（支）氣管導(dǎo)管通氣：全身麻醉下利用Y型接口經(jīng)（支）氣管導(dǎo)管通氣的效果確切可靠，適用于全身麻醉下較復(fù)雜、時間較長的氣管遠端與支氣管內(nèi)診療操作，尤其適合氣管嚴重狹窄梗阻或外部壓迫導(dǎo)致的氣管狹窄。

（7）氣道內(nèi)操作需應(yīng)用電刀、電凝器或激光等時，宜選用全憑靜脈麻醉，并選擇適當?shù)臍夤軆?nèi)導(dǎo)管（如抗激光導(dǎo)管）。操作過程中嚴密監(jiān)測吸入和呼出氧濃度，在保證患者不缺氧的情況下應(yīng)全程將氧濃度控制在40%以下，避免氣道內(nèi)起火。

（四）鎮(zhèn)靜/麻醉中及恢復(fù)期的監(jiān)護

常規(guī)監(jiān)測應(yīng)包括：心電圖、呼吸、血壓和脈搏血氧飽和度，有條件者宜監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓；氣管內(nèi)插管（包括喉罩）全身麻醉宜常規(guī)監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。

（五）麻醉后恢復(fù)

1.凡鎮(zhèn)靜/麻醉結(jié)束后尚未清醒（含嗜睡）、或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進入麻醉恢復(fù)室觀察。

2.觀察指標包括患者血壓、心率、呼吸、脈搏血氧飽和度和神志狀態(tài)以及有無惡心嘔吐等并發(fā)癥。如有呼吸道少量持續(xù)出血，應(yīng)延長觀察時間，直至出血停止，待（支）氣管鏡操作醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師共同評估后方可離院。

3.嚴密監(jiān)護，確保不發(fā)生墜床等。

4.離室標準：參見表2。一般情況下，如果評分≥9分，患者可由親友陪同離院。如為住院患者，則按麻醉恢復(fù)常規(guī)管理。

表2鎮(zhèn)靜/麻醉后離院評分量表

生命體征（血壓和心率）

疼痛

2=術(shù)前數(shù)值變化20%范圍內(nèi)

2=輕微

1=術(shù)前數(shù)值變化21%~40%

1=中等

0=變化超出術(shù)前值的41%以上

0=嚴重

運動功能

手術(shù)出血

2=步態(tài)穩(wěn)定/沒有頭暈

2=輕微

1=需要幫助

1=中等

0=不能行走/頭暈

0=嚴重

惡心嘔吐

2=輕微

1=中等

0=嚴重

六、常見并發(fā)癥及處理

（一）呼吸抑制

應(yīng)暫停操作，提高吸入氧濃度并采用面罩輔助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢復(fù)正常，SpO2回升后再繼續(xù)操作。必要時，可氣管內(nèi)插管或置入喉罩輔助或控制呼吸，直至患者呼吸完全恢復(fù)正常。若患者采用苯二氮卓類藥物鎮(zhèn)靜，必要時可考慮靜脈給予拮抗劑氟馬西尼。

（二）喉、（支）氣管痙攣

發(fā)生喉痙攣時，可面罩加壓給氧，加深麻醉，必要時給予肌肉松弛藥。輕度支氣管痙攣時，可面罩加壓給氧，給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素；嚴重支氣管痙攣時，如患者氧飽和度難以維持，可加深麻醉并行面罩正壓通氣，必要時氣管內(nèi)插管并控制通氣，同時給予支氣管舒張劑和（或）靜脈注射糖皮質(zhì)激素。

（三）反流誤吸

嚴格禁食禁飲，防止反流誤吸。一旦發(fā)生嘔吐，立即使患者采取側(cè)臥位，扣拍背部，及時清理口咽部的嘔吐物，觀察生命體征，特別是氧合狀態(tài)，必要時插入氣管內(nèi)導(dǎo)管并在（支）氣管鏡下行氣管內(nèi)沖洗及吸引。

（四）心血管并發(fā)癥

鎮(zhèn)靜/麻醉藥物、麻醉操作以及（支）氣管鏡診療操作可能造成患者心率與血壓劇烈波動，甚至出現(xiàn)心律失常、心搏驟停等。因此應(yīng)加強監(jiān)測，并及時發(fā)現(xiàn)和處理相關(guān)并發(fā)癥。

（五）出血

輕者可不處理，出血較多者可局部止血，保證氧合下鏡下止血，嚴重時應(yīng)進行支氣管插管隔離雙肺，必要時介入或外科手術(shù)治療。對于氣道內(nèi)出血的處理應(yīng)提前做好預(yù)案；操作開始前應(yīng)與操作醫(yī)師充分溝通；處理出血時，決策應(yīng)及時準確，避免由于決策延誤造成的處理困難。

（六）氣道灼傷

立即停止所有氣體，移走（支）氣管鏡設(shè)備，去除體內(nèi)可燃物質(zhì)（如氣管導(dǎo)管、喉罩等），注入生理鹽水。確認火焰熄滅后可使用面罩重新建立通氣。應(yīng)檢查氣道管理設(shè)備（如氣管導(dǎo)管、喉罩等），評估是否有碎片殘留于氣道內(nèi)。可考慮用支氣管鏡檢查氣道，清除異物，評估傷情，以確定后續(xù)處理。

更新說明

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